“十四五”医保改革成绩单发布，未来如何巩固和扩大参保覆盖面？

界面新闻记者 | 张倩楠

界面新闻编辑 | 刘海川

2025年7月24日，国务院新闻办围绕“十四五”时期深化医保改革举行新闻发布会，国家医疗保障局局长章轲对界面新闻在内的媒体表示，“十四五”期间，全国医疗保障系统圆满完成了各项医保改革发展任务。

章轲介绍，“十四五”期间，基本医疗保险参保率稳定在95%左右，2024年度全国基本医保参保人数达到13.27亿人。2021-2024年，累积有近200亿人次享受就诊医保报销，2024年是2020年的1.6倍。

今年是“十四五”规划的收官之年。“我们将加快推进全民医保‘十四五’规划各项任务的落地落实落细，为‘十五五’工作起好步、开好局。” 章轲说。

支付方式改革，2024年患者个人负担同比下降5%

国家医疗保障局副局长李滔介绍，“十四五”期间，医保部门持续推进支付方式改革，目前与医疗机构的结算按病种付费已基本实现全覆盖，基金支付实现了从“后付制”到“预付制”、从传统的按项目付费到按病种付费、从被动付费到主动付费的转变，促进医疗机构从规模扩张转向提质增效。医疗机构住院服务更有效率，诊疗行为更加合理，2024年，基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%左右。

此外，医保部门改革支付流程，会同财政等部门建立了医保基金预付金制度，指导地方推进即时结算改革，进一步减轻医疗机构垫资压力。一方面，从“事后付”转变为“事前付”，医保部门向符合条件的定点医疗机构，提前预付1个月左右的医保基金。2024年至今，全国已预付医保基金超过1700亿元。另一方面，从“按月结”转变为“即时结”，将医保部门与定点医药机构的结算周期从以往的30个工作日压缩到不超过20个工作日，部分地区还实现了医疗机构申报“次日结”。截至目前，即时结算已覆盖全国91%的统筹地区、48.48万家定点医药机构，拨付金额5948亿元。

守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，今年上半年追回161.3亿元

“今年1—6月，全国共检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元。” 国家医疗保障局副局长黄华波介绍，国家医保局聚焦欺诈骗保举报线索和大数据筛查线索相对集中的地区，聚焦医保基金使用管理风险较高的定点医药机构、参保人、医保经办机构等主体，深入开展集中整治。

随着医保基金监管力度的逐年加大，骗保手段也翻新升级，日益专业化、隐蔽化、团伙化。对此，黄华波表示，国家医保局创新监管方式，构建“异常住院”“医保药品倒卖”“重点药品监测”等大数据分析模型，极大提高了监督检查的精度和力度。同时，开展智能监管改革试点。今年以来，通过智能监管子系统拒付、追回医保基金3.3亿元。

长期护理保险参保覆盖达1.9亿人，基本完成制度机制“架梁立柱”

长期护理保险制度主要是为了减轻老年人等丧失生活自理能力后的日常照料护理费用和事务负担，努力解决失能人员长期护理的后顾之忧。

“国家医保局会同有关部门，在2016年组织了15个城市开展长期护理保险制度试点工作，在2020年又将试点范围扩大至49个城市，目前我们还在持续扩大范围，参保群众近1.9亿人，累计筹集资金过千亿元，支出超过850亿元。试点地区探索形成了基本制度框架，积累了可复制可推广的经验，长期护理保险制度综合效应正在逐步显现。”李滔说。

李滔介绍，长护险切实减轻了失能人员家庭负担。聚焦解决最急需人群的最迫切需求，合理确定了保障范围。为失能人员提供协助进食、沐浴、排泄照护等生活照料和留置导尿、压疮预防照护等医疗护理服务，基金按规定分担70%左右的护理服务费用。“十四五”期间累计惠及超过200万失能群众，减轻群众护理服务费用负担超过500亿元，群众获得感有效提升。

药品集采“稳临床、保质量、防围标、反内卷”，不再简单“价低者得”

“目前我们除了麻醉和第一类精神药品执行政府指导价以外，其他药品都是由企业自主定价，通过市场竞争形成。实践中，我们发现一些企业滥用自主定价权，通过医疗回扣、带金销售、垄断控销等手段干扰市场秩序，加重了人民群众的医药费用负担。” 国家医疗保障局副局长施子海说。

施子海介绍，2018年以来，国家层面已经开展了10批药品集采，覆盖了435种药品；地方也相继开展了省级和省际联盟集采，形成了协同补充的工作格局。实践证明，集采是治理价格虚高的有效途径，推动了行业秩序逐步规范，降低了群众用药负担，促进群众用药质量和可及性的整体提升。

施子海表示，近期，第11批集采工作已经启动，按照国务院常务会议研究通过的优化集采措施，国家医保局坚持“稳临床、保质量、防围标、反内卷”的原则，研究优化了具体的采购规则，比如在报量方面，医药机构可以通过选择报具体品牌的量，把自己认可、想用的品牌报上来。

在中选规则方面，优化了价差计算的“锚点”，不再以简单的最低价作为参考，同时报价最低企业要公开说明报价的合理性，并承诺不低于成本报价；在质量保证方面，要求投标药品的生产线两年内不存在违反药品生产质量管理规范的情形，药监部门对集采中选企业检查和产品抽检两个“全覆盖”，要求比以往更高。

确保困难群众应参尽参、应保尽保，稳定实现“基本医疗有保障”

“国家医保局坚决守牢不发生因病规模性返贫的底线，确保困难群众应参尽参、应保尽保，稳定实现‘基本医疗有保障’。” 李滔介绍，十四五”以来，各地通过医疗救助渠道资助了3.5亿人次困难群众参保，累计支出了722.9亿元，农村低收入人口和脱贫人口参保率始终稳定在99%以上。

此外，基本医保坚持公平普惠，居民医保政策范围内住院费用报销比达到70%左右，居民医保“两病”门诊用药保障达到50%左右。大病保险对困难群众提高保障待遇、降低起付标准，在基本医保基础上报销比例再提高10-15个百分点。医疗救助向低保、特困、低保边缘家庭等救助对象倾斜，年度救助额度普遍达到3万-5万元。三重保障制度后农村困难群众政策范围内报销比例超90%。

未来医保局如何进一步巩固和扩大参保覆盖面？

“对个人来讲，没有参保就没有医保，就会有很大的疾病医疗风险。对于一个国家来讲，全民参保是全民医保的基础和基石，也是中国特色社会主义制度优越性的重要体现。” 黄华波说。

黄华波介绍，将从三个方面加大工作力度，进一步巩固和扩大参保覆盖面。首先，全面贯彻落实基本医保参保长效机制，充分发挥连续参保和基金零报销激励等八项工作机制的作用，深入实施全民参保计划，大力推进职工医保个人账户跨省共济，推动医保钱包支持居民参保缴费。横向上，强化部门协同，进一步加强与公安、民政、卫生健康、教育等部门的信息共享，形成工作合力。纵向上，强化上下联动，建立县级联系点工作机制，开展参保长效机制创新综合试点。研究完善居民医保筹资机制。

此外，深入推进“一人一档”全民参保数据库建设，动态更新参保人员的参保状况变化，赋能基层工作人员能够精准掌握群众漏保断保原因困难，改变大水漫灌式泛泛宣传发动，有针对性地开展宣传讲解、困难帮扶工作，消除群众参保续保的堵点障碍，提高参保续保的便捷性，不断提高参保工作实效。进一步挖掘数据赋能潜力，赋能参保人健康管理，增强医保的获得感，更精准高效推动全民参保扩面。

同时，加强宣传动员。用好全民参保网格员、宣讲员、志愿者队伍，用身边人身边事，用群众听得懂的“方言”“土话”，讲清楚我国基本医保的制度政策、财政对居民医保的巨大投入、参保共济防风险的重要性必要性。