是什么谈判，能把人直接吓晕？
11 月 6 日的白宫发布会上，特朗普高调宣布，经过自己与药企的谈判后，减肥药即将大降价，发布会开着开着，他身后的一位谈判代表，突然两腿发软，瘫倒在地上，发布会因此紧急中断。
据称，晕倒的人就是诺和诺德的经理戈登 芬德利，不过也有美国媒体认为，被抬走的其实是礼来公司派来的一名代表。
不管是哪家，都有足够的理由晕，因为谈判实在是太刺激啦！降价幅度也过于惊人。
这两家公司的注射减肥药产品，Wegovy，原本价格为 1350 美元 / 月，Zepbound，原价 1086 美元 / 月，被特朗普砍到了350 美元，直接 " 打骨折 "，这个优惠价格，可以通过美国官方医保 Medicare的渠道享受到，也可以在 2026 年启用的TrumpRx.gov平台上，直接用这个低价购买。
记住 TrumpRx 这个名字，它可能会载入美国的史册。
01 让美国再次健康
时间回到今年 5 月 11 日，特朗普突然发推宣布，自己要签署" 美国历史上最重要的行政命令之一 "，将药品价格将立即降低 30% 至 80%。
起初，人们以为这只是一次普通的特式吹牛，因为特朗普当时喊着要干的事情太多，从驱逐移民到关税战，再到调停俄乌冲突，大家都不相信他能四面出击。而且这个数字太夸张了，一刀砍下去，降价幅度要命，药企不可能轻易答应。这雷声大雨点小的政令，以TACO作为标准结局。
结果，到 7 月份，特朗普直接向全球 17 家主要制药公司发函，明确要求他们在 60 天内，与政府合作推动改革，促使药价降价。并且直接威胁，" 如果对方拒绝行动，政府将动用一切手段，保护美国人免受药物暴利的侵害。" 这时候大家才意识到，他是认真的。
那么问题来了，美国的药价到底有多高呢？
请看下图，这是经合组织统计的，全球各国预期寿命与人均健康支出的比较，在花钱方面，美国是断档式领先，平均每位国民每年要花超过 1.2 万美元来寻医问药，而美国人的预期寿命，却并没有很高，很多发达国家支出仅为美国的一半，预期寿命却比美国高了七八岁，就连花销仅 1K 美元出头的中国，预期寿命都高于美国 ……
" 人财两空 "这个词，在美利坚语境下被赋予了新的含义，非常抽象。
再看药价层面，根据兰德公司 2024 年的报告，美国药品均价，为其它 33 个经合组织国家平均水平的 2.8 倍！这个惊人的数字还是被稀释过的，一些 " 老资历 " 的常用药品，因为生产厂商多、竞争激烈，价格其实很便宜，比如 1 片阿司匹林只要 1 美分，真正价格高的是创新药、原研药，美国价格为其它国家的 4.22 倍！
其中甚至还有贵十几倍的例子，比如艾乐妥，这是一种高效抗凝药，常用于治疗栓塞，以患者一年的用量计算，美国的价格为 7100 美元，隔壁加拿大只要 900 美元；德国仅需 770 美元；而法国更是低至 650 美元。
还有些原研药，虽然没翻几倍，绝对差价很吓人，比如治疗肿瘤的原研药，帕博利珠单抗，在美国的年均定价为 191000 美元，在法国是 91000 美元；在日本只要 44000 美元，一年就差出十几万刀。
特朗普 5 月份发行政令的时候，就在情况说明里提到过，美国人口不足全球 5%，却贡献了全球药品 75% 的利润。川总还在发布会上亲自贡献了一个案例，他有一位体重严重超标的商人朋友，长期使用减肥药，然后朋友有一天打电话过来抱怨：" 同样一款药，在纽约要花1300 美元，而伦敦只用88 美元，我们美国怎么回事啊？" 虽然特朗普没有点名，但媒体根据价格推测，他在暗指诺和诺德的Wegovy，即我们国内常说的司美格鲁肽。
总之，在特朗普眼中，这是极不公平的现象，是美国人在为世界的医药创新买单。因此，这次他的跟药企过招，核心举措是实施" 最惠国价格 "，同样一款产品，在美国的定价，不得高于在其它 OECD 发达国家的最低水平，至于你用什么方法实现，爷不关心，反正做不到我就要搞你，所以药企没办法，只能低头来谈。
对于辉瑞、阿斯利康等巨头，特朗普威胁要对其进口产品或者原料，征收巨额惩罚性关税，目前，美国消耗的处方药，只有 2/5 是在国内生产的，如何单看活性药物成分，也就是药品中真正发挥生物作用的成分，仅有 10% 为美国本土生产的，你加关税，就等于要药企的命。
目前辉瑞已经光速滑跪，承诺以平均 50%、最高 85% 的折扣，提供其大部分初级保健治疗药物和某些专科品牌药物，包括我们前面说到的艾乐妥，据媒体报道，美国有超过 1 亿名患者使用这些降价的药物。
对于诺和诺德，谈判主要集中在已上市的减肥版注射用 GLP-1 类药物，也就是 Wegovy，它的竞争对手礼来制药，也有个售价接近的同类型产品，Zepbound，所以特朗普是两家一起谈的。最后结果是，上述两种注射减肥药，从上千美元一个月降价到 350 美元 / 月，并计划通过两年时间，再降到 245 美元 / 月。降价甚至还涉及到未来的药品，两家公司在申报阶段的口服版 GLP-1 减肥药物，如果获批，最低剂量将以 149 美元 / 月起售。作为交换条件，Wegovy 和 Zepbound 将被纳入 Medicare 医保，并且口服版能获得优先审批权，提前上市。
有意思的是，目前已经谈拢的药企，除了在传统医保渠道降价之外，还要在 TrumpRx 平台上提供同样价格的药品，这是一家政府运营的网站，以特朗普命名，直译过来就是" 川普大药房 "，该网站不销售药物，只是连接到药企，提供绕过中间商的低价直销渠道。
由于美国尚未实行全民医保，目前有2930 万人，没有购买任何保险，有需要的时候只能自己掏钱买。川普大药房的存在，就是为了这部分病人直接付现金购买，并且享受同样的低价。
目前网站还没有药物可选，只挂着巨幅的特朗普帅气照片，让美国人看到，是谁把药价打了下来。
怎么说呢，大统领的恩情还不完！
02 头号目标，减肥药
比较让人惊奇的是，特朗普选择重点宣传的砍价样版工程，不是什么治疗罕见病的创新药，也不是胰岛素之类的慢性病用药，居然是两款减肥药。在对付诺和诺德和礼来的时候，他也采取了跟其它药企明显不同的手段，更接近于我国的国谈 / 集采，而不是单纯通过关税加以威胁，可以说是对减肥药非常上心了。
这看似抽象的选择，背后其实有很特殊的考虑。
其一就是，美国人确实有需求，老美特别热爱高糖分高脂肪的食物，什么甜甜圈、冰淇淋使劲吃，吃得成年人肥胖率高达约 40%，严重肥胖者占总人口的 10%，而肥胖又会导致糖尿病、心脏病等多种慢性病，治疗起来成本更高。与其这样折腾，不如通过降低减肥药价格，来扩大使用范围，减少亚健康大胖子的数量，从而降低长期医疗开支。
站在特朗普传播学的角度，你谈什么罕见病药物，全国可能就只有几千病人，大家感知不明显，而减肥药的潜在用户，可是正儿八经有 1 亿人，受众面比其它药品很广，都说屁股决定脑袋，哪怕是民主党的支持者，也会为了减掉自己的大屁股，在心里默默记一笔特朗普的好。
美国卫生与公共服务部预计，此次减肥药降价之后，将对国家产生深远影响，到明年 11 月，可以让美国人总计减肥 5600 万公斤，大家一起高喊赢麻了。
不过，特朗普选择减肥药，还有个更重要的隐藏原因，它们恰好处于一个十字路口，药企比较容易服软。
目前流行的是GLP-1 类药物，这玩意是人体内的一种肠促胰素，通过激活 GLP-1 受体，可以产生抑制食欲、延缓胃排空等效应，诺和诺德的 Wegovy 和礼来的 Zepbound 皆属于此类。相比奥利司他等传统减重药物，GLP-1 类药物减重效果更佳，且患者耐受性好，也不会出现脂肪性腹泻等不适症状，在世界范围内大受欢迎，就是价格特别贵，很多人用不起。
价格贵是新药的天性，因为专利保护的存在，原研厂家往往独占市场，缺乏竞争，价格自然下不来。
不过专利保护期是有限的，Wegovy，也就是司美格鲁肽，在中国和印度的专利在2026 年就要到期了，这两个东方神秘大国，都拥有庞大和高效的仿制药产业，已经跃跃欲试了。光是中国这边，公开报道中就有十几家药企在搞司美格鲁肽仿制药，杭州九源基因、丽珠集团、石药集团、华东医药、中国生物、齐鲁制药 …… 名单长到列都列不完，其中大部分等进入后期临床实验，只等获批了，有很大的希望在 2026 年集体上市。业内人士甚至认为，需要警惕国产司美格鲁肽过剩。
而且中国药企不仅仅会搞仿制，搞研发也是有点东西的。早在 2023 年，仁会生物的贝那鲁肽就成功获批，为国内首款原研 GLP-1 减肥药产品，只不过贝那鲁肽的半衰期太短，需要每天扎三次针，所以竞争力不够强；今年 6 月，中国信达生物的原研产品玛仕度肽，也成功获批了，而且它是双靶点，效果比单靶点的司美格鲁肽更佳。
可以预想到，明年的 GLP-1 减肥药市场将是一片红海，中国的原研 / 仿制产品，将迅速打破诺和诺德、礼来的双头垄断格局，随之而来的就是，竞争、内卷、大降价。
换句话说，诺和诺德和礼来，本来就是要降价的，此时特朗普叫他们过来谈判，反而算给这两家公司指了条出路。毕竟中国的药品，进入美国还要花时间走程序，如果两巨头能抓住最后的时机，占领美国市场，把用户粘性培养起来，就能在海外市场大溃败之后，保留自己的一亩三分地。
要扩大美国市场的规模，进入医保、以价换量是必须的，能稳住上亿用户，更不要说，还有面向无医保人群的 TrumpRx 平台，加上特朗普的官方背书，短期内必然迎来一波销量暴涨。
对于其它药企来说，谈判是纯纯被割肉，对诺和诺德和礼来来说，减肥药降价有利也有弊，所以更容易达成协议。
可能双巨头唯一没有料到的就是，特朗普砍价砍得太狠了 ………… 本来业内分析普遍认为，这次谈判能谈出个五折、六折，已经很给总统大人面子了，没想到最后是二折。
两家公司的股价，在 7 月特朗普宣布要对减肥药动手之后，就经历了大跳水，当天发布会一开，又分别下跌了 3.07%、2.02%。相较司美格鲁肽垄断市场的时期，诺和诺德的市值已经腰斩，高管气晕，也是情理之中。
03 医药利益共同体
说句实在话，你觉得砍得太多，没准特朗普觉得砍得太少，因为美国的奇高无比的药价，是畸形体系助推的结果。
因为相信哈耶克的大手，加上医药公司的游说，美国两党长期对药价持放纵态度，认为高回报才能促进大力创新，从而维持美国在医药领域的技术优势，2003 年时甚至专门立法，设置了 " 不得干预条款 "，明令禁止联邦政府与药厂直接谈判药价，纯靠市场机制自我调节，所以，那些没有竞争对手的创新药，往往是价格上天。
与此同时，药企花了大量的金钱用于游说政客，以及资助媒体，哪届班子要是敢对药价下手，马上一堆帽子扣上来，什么" 你要毁了美国的医学 "，" 耽误科技进步的责任你担得起吗？" 特朗普应该对此深有体会，上届任期，他就是尝试过推进药价改革，然后被狠狠喷了一波。
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另一方面，大量美国人使用的是商业医保，私人公司提供的医保覆盖了总参保人数的 65.6%，高于公共医保 Medicare 的 36.1%，而私人企业都是追逐利润的，并非完全的公益性。对于资本家来说，提高保险业务利润最好的方法，就是提高药价。
是的，你没有听错，就这么反常识。
在美国医药行业，存在着一种叫PBM的中介商，也就是所谓的" 药物福利经理 "。
它们是连接制药公司、保险公司、药房和患者的中间机构，主要职责为，筛选进入保险报销范围的药物，并代表保险公司，与药企一一谈判，来确定这些药物的具体价格。
严格意义上讲，不叫讲价，而是谈回扣，药企的挂牌价是固定的，它们为确保药物被 PBM 纳入保险公司的报销清单，会给在药价基础上给一定比例的回扣，PBM 就从回扣中分一部分作为利润，保险公司也分走一部分，用来降低赔付成本，至于具体比例，是严格保密的。大家只需要知道，当挂牌价更高，回扣也会更高。
而且就像中国的医保一样，美国的商业保险，也有一定的自付比例。假设比例不变，药品的挂牌价越高，患者自付的金额也就越多。
我们打个简单的比方吧，一款药物，它原本挂牌价是20 美元，自付比例是 20%，正常情况下，报销一次，保险公司掏了 16 美元，患者使用保险后还需要掏 4 美元。
假如药企直接涨价到100 美元，那么按原来的自付比例，患者就要出 20 美元，保险公司出 80 美元。然后药企再拿出 80 美元，当回扣还给保险和 PBM，自己还是原来的利润不变，保险公司也没有啥赔付成本了。
虽然我们举例的数字比较夸张，但这种利益勾兑的基本原理就是如此。靠着涨价然后给回扣，药企把产品纳入了保险范围，销量不愁，保险公司也笑麻了，直接无痛赔付，PBM 公司更是完成了空手套白狼，目前，三家 PBM 巨头，联合健康旗下的 Optum、西维斯健康的 CVS Caremark 和信诺的 Express Scripts，控制了美国约 80% 的处方药索赔，一年能赚 4300 亿美元。
然后美国人惊讶地发现，药价直接升天，有保险的人，自付金额在不断上升，没保险的那几千万人，看到药瓶子上那惊人的数字，恨不得马上放弃治疗。只有病人受伤的世界达成了。
随着民怨越来越大，执政者不得不开始重视，其实前面几届政府，已经迫于压力整过一些活了。奥巴马政府试图通过《平价医疗法案》通过扩大官方医保的 Medicare 覆盖面和药品种类，向商业医保看齐，从而降低患者自付费用，但他还是没敢直接解决创新药的高定价问题，也就是鼓励一下仿制药和生物类似药的发展，在专利过期之前，药企依然可以疯狂定高价。
拜登则是修改了法规，赋予了官方医保直接与药企谈判的权力，不过谈判的进展比较缓慢，2024 年 8 月，才谈妥了首批 10 种药物的价格，涉及糖尿病、心脏病、癌症等疾病，折扣幅度在 38% 到 80% 之间，另一方面，拜登的法案要求药企的涨价幅度不得超过通胀速度，并且为 Medicare 用户设置每年的最高自付金额，算是用财政的钱救了一下急。
这两位民主党总统，还是比较倾向于，重症需要缓治，一点点削弱庞大的医药利益共同体。而特朗普如今大权在握，解决逻辑似乎更加简单粗暴 ———— 谁不配合降价就整死谁。他淡化了 "低价保障民生 VS 高价维持创新 "的矛盾，而是采用了他最擅长、也是美国人最喜欢的民族主义叙事，把高药价说成是 " 是美国人在为世界的医药创新买单 "，直接占据了舆论主导权，大家一听，这是美国 VS 外国的战争，必不可能同情医药公司。
他的施压手段也非常经典，不降价就加关税，100% 起步，这是看准了大量医药公司把重要生产环节放在国外，一招直捣命根子。如果施压成功了，老百姓买便宜药，赚！药企不愿意屈服，就得把产业链搬回国内规避关税，增加了就业岗位，还是赚。
TACO 了无数次之后，特朗普的赢学，似乎终于要在药企身上找回场子了。
明年这个时候，美国人到底会瘦多少公斤肉呢？我们拭目以待。
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